Schwindel:

Schwindel ist ein meist unangenehmes Empfinden, das durch eine Scheinbewegung der Umwelt oder eine scheinbare Selbstbewegung sowie durch eine Störung des Schwerkraftgefühls und der Raumorientierung hervorgerufen wird. Das Symptom Schwindel zählt zu den häufigsten beklagten Beschwerden. 20% aller Erwachsenen und die zum Arzt gehen leiden unter Schwindel, im Alter ist Schwindel das häufigste Symptom überhaupt. Entsprechend vielfältig sind die sich oft dahinter verbergenden Krankheiten und Befindlichkeitsstörungen. Es handelt sich um ein vieldeutiges Symptom. Schwindel wird oft als bedrohlich empfunden. Menschen, die unter heftigem Schwindel leiden, fühlen sich schwer krank. Wenn Menschen von Schwindel sprechen, meinen sie oft ganz unterschiedliche Empfindungen. Allein die Unterscheidung zwischen Übelkeit und Schwindel ist oft schwierig. Dies liegt nicht nur daran, dass jeder etwas anderes meint, wenn er von Schwindel spricht. Die Kerne des Gleichgewichtsnerven liegen im Hirnstamm neben den Kernen des Nervus Vagus. Letzterer versorgt u.a. den Magen, das Herz und die Lungen. Die Verbindungen zwischen dem N. Vagus und dem Gleichgewichtsnerven sind eng.

Übelkeit ist eine regelmäßige Folge von Drehschwindel. Umgekehrt erzeugt auch Übelkeit vom Magen her einen Schwindel. Ähnliches gilt für die anderen vegetativen Symptome. Schwindel ist zunächst ein Symptom, keine Krankheit. Unterschieden werden muss ein Drehschwindel ("Karussellgefühl, die Umgebung dreht sich"), ein Schwankschwindel ("Fahrstuhl- oder Schiffgefühl, alles schwankt") von einem Benommenheitsschwindel ("meist ein Leeregefühl im Kopf "). Empfundene Drehbewegungen, als ob sich die Umgebung oder der Betroffene selbst dreht, gehen auf einen eindeutigen Drehschwindel zurück. Eine organische Schädigung im Hirnsstamm, Kleinhirn oder Gleichgewichtsorgan ist immer die Grundlage von Drehschwindel. Solche Schädigungen können, müssen aber nicht, auf eine ernste Erkrankung hinweisen. Jeder Patient mit eindeutigem Drehschwindel sollte neurologisch untersucht werden. Dies gilt auch, wenn kein eindeutiges Drehen empfunden wird, aber ein spontaner oder provozierbarer Nystagmus auftritt. Die Wahrnehmung von Schwankbewegungen der eigenen Person, einer Abweichung zur Seite beim Gehen sind meist unspezifisch, können aber auch bei Hirnstamm oder Kleinhirnschäden oder Polyneuropathien auftreten.

Auch ein allgemeines Unsicherheitsgefühl auf den Beinen ist wenig spezifisch. "Benommenheit", "Verschwommensehen", "Schwarzwerden vor den Augen", "Leichtigkeitsgefühl", "Kopfleere", "als ob der Kopf blutleer sei", sind ebenfalls unspezifische Symptome, die auf harmlose wie ernste Zustände gleichermaßen zurückgehen können. Obwohl hinter letzteren unspezifischen Symptomen keine organische Ursache stecken muss, ist eine genaue Abklärung dennoch meistens sinnvoll. Ein allgemeines Benommenheitsgefühl deutet oft auf eine Hyperventilation hin, kann aber auch bei Vergiftungen auftreten. Glücklicherweise heilen viel Schwindelsyndrome von alleine aus. Behandlungen können dabei den Prozess der Heilung beschleunigen. Wichtiger für Betroffene ist oft noch zu verstehen woher die lästigen und bedrohlich empfundenen Zustände kommen.

Bei den vom Gleichgewichtsorgan ausgehenden (vestibulären) Schwindelformen unterscheidet man zwischen Lagerungsschwindel, Dauerschwindel und Anfallsschwindel.

Patienten umschreiben mit den Begriff Schwindel sehr unterschiedliche Zustände und Empfindungen.

Zunächst muss herausgefunden werden, was der Patient unter Schwindel versteht. Zudem können die verschiedensten Ursachen vorliegen, so dass zur Diagnosestellung eine genaue Beschreibung erforderlich ist.

Bei der genauen Erhebung der Vorgeschichte lässt sich meist ohne zusätzliche apparative Untersuchungen bereits die Diagnose stellen. Diese kann dann meist durch einfache Untersuchungen unter oft alleiniger Zuhilfenahme einer Frenzelbrille bestätigt werden. Entscheidend ist dabei, dass der untersuchende Arzt die Schwindelkrankheiten wirklich kennt.

Unsere Gleichgewichtsregulation funktioniert über die Zusammenarbeit verschiedener Systeme in unserem Gehirn. (siehe auch tabellarische Auflistung unten). Dabei spielt das Sehen, also die visuelle Wahrnehmung; das Lageempfinden, also das Empfinden über die Lage und Stellung unserer Gliedmaßen und unseres Körpers im Raum, eine Rolle und das Gleichgewichtsorgan.

Schwindel kommt dann zustande, wenn die Informationen, die wir aus den verschiedenen Systemen, (die hier nur vereinfacht erwähnt wurden), erhalten nicht zusammenpassen, englisch „sensory-mismatch" auch intersensorischer Konflikt. Das ist auch der Grund für die Seekrankheit oder dafür, dass manchen Menschen beim Autofahren übel wird. (Zur "Reisekrankheit" siehe in Der normale Bewegungsschwindel oder die Seekrankheit

Die Aufrechtungserhaltung des Gleichgewichts zählt zu den wichtigsten Aufgaben des Gehirns. In den ersten Lebensjahren ist das Erlernen des Gleichgewichtssinnes einer der wichtigsten Lernvorgänge. Vestibuläre (Gleichgewichts-) Zentren nehmen deshalb einen wichtigen Teil im Gehirn ein. Entwicklungsgeschichtlich gab es schon vor 600 Millionen Jahren es beim Hohltier Statozysten = flüssigkeitsgefüllte Höhlen mit haartragenden Sinneszellen zur Registrierung der Schwerkraft; das heutige System von zwei Linear- und drei Drehbeschleunigungsmeßgeräten ist seit einigen 100 Millionen Jahren ausgereift und prinzipiell bei jedem höheren Lebewesen gleich. Besonders für uns Zweibeiner, deren Körperschwerpunkt weit vom Boden entfernt liegt und die wir aufrecht gehen ist eine exakte räumliche Orientierung besonders wichtig.

Entsprechend bedrohlich wird Schwindel erlebt. Aufgrund der komplexen Verschaltung vieler verschiedener Teilsysteme und Informanten des Gleichgewichtssystems ist dieses sehr störanfällig. Andererseits ergibt sich aber aus der Komplexität auch eine Vielzahl von Kompensationsmöglichkeiten, da andere Systeme teilweise die Funktion von ausgefallenen Partnern übernehmen können. Auch das Gehirn ist in der Lage, seine Regelkreise zur Verrechnung der ankommenden Informationen neu zu strukturieren. Daraus resultiert ein ungeheures Potential zur Kompensation von Defiziten und zur Gewöhnung. Diese Vorgänge der Kompensation setzen im Moment des Entstehens einer Schädigung ein. Ihre Geschwindigkeit ist abhängig von verschiedenen Faktoren wie Mobilität des Patienten, Allgemeinzustand, Medikationen, Begleiterkrankungen sowie von der Motivation des Betroffenen, seinen Zustand zu verbessern. Gleichgewicht bzw. räumliche Orientierung ist somit eine erlernbare Funktion. Von ganz wenigen Ausnahmen abgesehen gilt: Training bessert Schwindel, Ruhe und Schonung verschlimmert ihn. Medikamente spielen in der Schwindelbehandlung keine bedeutende Rolle - fixieren aber häufig auf eine zur Chronifizierung führende passive Haltung.

80% aller Schwindeldiagnosen werden durch die Erhebung der Vorgeschichte gestellt.

Wichtig ist die Frage, ist der Schwindel attackenförmig, liegt ein Dauerschwindel vor? Was löst die Attacken aus? Wie lange dauern sie?. Alleine die Dauer eines Drehschwindels klärt oft die Diagnose. Beim gutartigen Lagerungsschwindel sind es Sekunden, beim M. Menière Stunden und bei der Neuronitis vestibularis Tage. Beim Vorliegen von vertebrobasilären DBS können diese Symptome auch Lagerungsabhängig sein und Minuten dauern. Beim Kleinhirninfarkt meist Tage. Neben der Dauer der Schwindelattacke ist oft auch das Alter des Patienten hinweisend. Ein 70-jähriger Patient mit koronarer Herzkrankheit und Rhythmusstörungen wird bei erstmals auftretenden diffusen Schwindelattacken wahrscheinlich keine Menière’sche Erkrankung haben, auch dann nicht, wenn er eine einseitige Schwerhörigkeit von 60 dB Hörverlust hat und Anfälle mit Erbrechen. Radiologische Untersuchungen wie CCT und Kernspintomographie klären nur selten die Ursache des Schwindels im Alter, sie gehören deshalb nicht zur allgemeinen Routinediagnostik und ersetzen nicht die Erhebung einer Vorgeschichte.30% aller über 65 jährigen leiden unter Schwindel, in einer Untersuchung wurden ältere Menschen mit und ohne Schwindel einer Kerspintomographie des Kopfes und der Halswirbelsäule unterzogen.

Die Häufigkeit von Auffälligkeiten war bei den Menschen mit und den Menschen ohne Schwindel etwa gleichgroß. Eine cerebrale Atrophie fand man bei 86% der "Schwindler" und 85% der schwindelfreien Kontrollpersonen. Mindestens eine Substanzschädigung der weißen Substanz bei 69% der "Schwindler" und 78% der Kontrollpersonen, nur im Mittelhirn waren bei den Schwindelpatienten die Substanzschädigung der weißen Substanz häufiger (22% vs 4%), ob dies aber mit dem Schwindel zusammenhängt ist zumindest weiter unklar. Die Häufigkeit von HWS- Veränderungen jeglicher Art unterschied sich übrigens in dieser Studie nicht zwischen "Schwindlern" und schwindelfreien Kontrollpersonen. Je älter der Patient umso mehr Auffälligkeiten im Kernspin und umso weniger Bedeutung für die Klärung der Ursache haben diese Auffälligkeiten. N Colledge et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:587–589 Eine vertebrobasiläre Insuffizienz ist meist eine Verlegenheitsdiagnose, bei Jugendlichen meist völlig absurd.

Durchblutungsstörungen wie Halswirbelsäulensyndrome sind die beliebtesten Fehldiagnosen. Wegweisend für die Klärung der Ursache sind oft begleitende Symptome wie Hörminderung, Tinnitus, neurologische Begleitsymptome (Taubheitsgefühle, Sprachstörungen, Bewegungsstörung, Lähmung, Doppelbilder...). Die Frage wie sich der Schwindel auslösen oder verstärken lässt kann ebenfalls entscheiden für die Diagnose sein. Medikamente, Drogen und Alkohol können ursächlich sein, sie werden deshalb vom Arzt erfragt und sollten vom Patienten wenn zutreffend berichtet werden. Während bei Drehschwindelsyndromen meistens eine eindeutige Diagnose einer organischen Erkrankung möglich ist, ergibt sich bei diffusem Schwindel am Ende auch umfangreicher Diagnostik in mehr als der Hälfte der Fälle keine organische Diagnose. Damit das Kausaliätsbedürfnis von Patient und Behandler befriedigt ist, werden Phantasiediagnosen, wie "verlangsamter" Hirnstamm, "Halswirbelsäulensyndrom", vertebrobasiläre Insuffizienz bei jungen Patienten häufig bemüht.

Die einfache Feststellung ob ein pathologischer Nystagmus vorhanden ist, klärt ob eine Schädigung am Gleichgewichtsorgan oder im Hirnstamm bzw. Kleinhirn vorliegt. Bei Schädigungen im Großhirn oder Allgemeinerkrankungen entsteht in der Regel kein pathologischer Nystagmus. Allerdings ist diese Unterscheidung nicht ganz einfach, da beispielsweise auch Vergiftungen durch Alkohol oder Medikamente zu einer zeitweisen Schädigung des Gleichgewichtsorgans, Hirnsstamms oder Kleinhirns führen können. Dabei ist in diesen Fällen am Organ selbst im Bild kein Schaden zu erkennen. Patienten berichten oft nicht das reale Ausmaß des Alkoholkonsums und vergessen Medikamente zu erwähnen, bzw. haben in der Sprechstunde deren Namen vergessen. Da verschiedene Medikamente bei ganz unterschiedlichen Indikationen eingesetzt werden kann hier die Ursachenklärung schwierig sein.

Häufig übersehen werden psychiatrische Ursachen des Schwindels (Angstsymptom), sie werden in einem separaten Kapitel besprochen. Vereinfacht handelt es sich bei psychogenen Schwindel meist um einem Schwankschwindel oder eine subjektive Stand- und Gangunsicherheit - niemals um einen Drehschwindel - ohne neurologische Auffälligkeiten und ohne Normabweichungen bei den Gleichgewichtstests. Auffallend ist die Diskrepanz zwischen dem unauffälligen neurologischen Befund und den subjektiv als gravierend und sehr belastend empfundenen Beschwerden. Die Patienten berichten, dass die Attacken spontan auftreten, nicht jedoch, dass der Schwankschwindel mit ganz typischen Situationen assoziiert ist - dies muss meist direkt erfragt werden. Als externe Auslöser kommen vor allem Brücken, Treppen, leere Räume, weite Plätze und Menschenmengen in Frage.

Eine immer wieder bestätigte Auslösesituation ist das Warten in der Kassenschlange im Kaufhaus. Patienten mit phobischem Schwankschwindel verlassen den Laden häufig fluchtartig und unverrichteter Dinge. Viele organische Schwindelerkrankungen gehen sekundär in einen psychogenen Schwindel über, dieser steht im weiteren Verlauf oft im Vordergrund. So erwies sich bei 96 stationär psychosomatisch behandelten Menière-Patienten, dass immerhin 59 Prozent (n=57) unter reaktiv psychogenen Schwindelanteilen litten, die das Krankheitsbild dominierten. Schaaf H, Holtmann H, Hesse G, Kolbe U, Brehmer D: Der (reaktive) psychogene Schwindel - eine wichtige Teilkomponente bei wiederholten M. Menière-Anfällen. HNO 1999; 47: 924-932. Bei 14,9%-30% aller Schwindelpatienten ist eine Panikstörung die Ursache für den Schwindel. Umgekehrt geben fast 90% der Patienten mit Panikstörung Schwindel als Symptom an. Schwindel ist eines der wichtigsten Symptome einer Panikstörung. Der psychogene Schwindel chronifiziert am häufigsten und hat dann für die Patienten meist auch gravierende gesundheitliche und soziale Folgen. Er ist unbehandelt definitiv nicht als ein harmloses Symptom zu betrachten. Dafür ist er umso besser behandelbar. Nicht selten folgt einer organischen Schwindelerkrankung eine Angstsymptomatik.

Kreislaufstörungen wie auch die Halswirbelsäule als Ursache, sind eher Verlegenheitsdiagnosen, die nur dann harmlos sind, wenn was zum Glück häufig ist, das zu Grund liegende Syndrom auch ohne Behandlung mit der Zeit sich von alleine zurückbildet. In der hohen Spontanheilungsrate der meisten organischen Ursachen liegen die Erfolge der HWS-Behandlung wie der Infusionsbehandlung begründet. Zuhauf werden bei unklaren Schwindelbeschwerden Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule angefertigt. Die degenerativen Veränderungen, die man auch bei vielen gesunden älteren Menschen röntgenologisch nachweisen kann, werden dann fälschlich als Ursache des Schwindels angeschuldigt. Der Beweis eines Drehschwindels der von der HWS ausgeht steht noch aus. Im Rahmen von Verspannungen der Muskulatur dort kommt am ehesten ein diffuser Schwankschwindel mit einem Gefühl als ob man auf einer Matratze geht vor.Umgekehrt führt jeder Schwindel zu Verspannungen der Schulter- Nackenmuskulatur ohne dass diese ursächlich wären.

Diese Verspannungen bilden sich zurück, wenn der Schwindel adäquat behandelt wird. Ersparen Sie sich also die unnötige Strahlenbelastung durch Röntgenaufnahmen der HWS, unnötiges Einrenken ist zwar meist harmlos, kann aber auch mal einen Schlaganfall zur Folge haben. Wenn es für diese Behandlung keinen Grund gibt, ist dies immer besonders bedauerlich. Wenngleich die Existenz eines zervikalen Schwindels wissenschaftlich umstritten ist, ist sicher, dass diese Schwindelform in der Praxis weit überschätzt wird. Dies führt leider oft zu inadäquaten Behandlungsmaßnahmen. Auch Polyneuropathien können Schwindel auslösen. Auch sie werden als Ursache häufig nicht erkannt.

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